Влияние сохранения тестикулярной артерии на результаты профилактической и лечебной варикоцелэктомии

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле является одним из наиболее частых заболеваний, выявляемых при бесплодии. Частота выявления варикоцеле составляет около 15% среди всех мужчин, а у мужчин с бесплодием – 35% [1–3].

Показания к профилактической варикоцелэктомии у детей и подростков в большинстве случаев формируют на основании выявления гипотрофии ипсилатерального яичка и болевого синдрома.

В настоящее время общепринятыми методами хирургического лечения варикоцеле являются микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара), а также лапароскопическая перевязка тестикулярных сосудов, которые демонстрируют, по данным литературы, высокие показатели успеха. Во взрослой практике успех варикоцелэктомии оценивается не только по отсутствию осложнений, в том числе рецидива заболевания, но и по возможности реализации репродуктивного потенциала. В детской практике оценка фертильности затруднительна, и успех выполненной операции оценивается по отсутствию флебэктазии венозных сосудов семенного канатика, отсутствию в этих сосудах ретроградного кровотока по данным ультразвукового исследования и динамике размера и консистенции ипсилатерального яичка.

Дискуссия о целесообразности удлинения оперативного вмешательства и повышении рисков развития рецидива варикоцеле в послеоперационном периоде, связанная с выполнением артериосохраняющей операции ведется достаточно давно [4–8]. На сегодняшний момент даже в клинических рекомендациях Европейской ассоциации детских урологов (ESPU) 2024 г. изложены контрадикторные суждения относительно сохранения тестикулярной артерии при варикоцелэктомии. Согласно рекомендациям EAU использование увеличения при выполнении варикоцелэктомии является необходимым элементом хирургии, который нужно использовать для выполнения артериосохраняющей операции. С другой стороны, следующим предложением в тексте указано, что при доступе выше уровня пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии связана с повышенным риском рецидива варикоцеле и не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка в послеоперационном периоде.

Целью анализа литературы является изучение результатов исследований, рассматривающих влияние сохранения или перевязки тестикулярной артерии во время варикоцелэктомии на результаты операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью изучения роли сохранения тестикулярной артерии при варикоцелэктомии были проведены серии исследований, изучавшие следующие послеоперационные параметры в группах пациентов, которым выполняли перевязку или сохраняли тестикулярную артерию:

Частота наступления беременности;
Параметры спермограммы;
Тестикулярный объем после операции;
Частота рецидива варикоцеле;
Изменения тестикулярной гемодинамики;
Морфологическая структура тестикулярной ткани;
Гормональный фон.

Стоит отметить, что в детском возрасте оценка частоты наступления беременности и изучение параметров спермограммы очень затруднены: в первом случае, ввиду реализации репродуктивного потенциала в более старшем возрасте, во втором – из-за наличия этических барьеров при выполнении спермограммы в подростковом возрасте. Варикоцелэктомия в подростковом возрасте носит профилактический характер в отношении долгосрочного сохранения репродуктивного потенциала, в отличие от взрослой практики, где она является лечебной опцией в реализации репродуктивной функции. В связи с чем применение основного перечня критериев, используемых во взрослой практике, невозможно в детском возрасте, так как результат выполняемой варикоцелэктомии в подростковом возрасте с точки зрения реализации репродуктивного потенциала, в подавляющем большинстве случаев, возможно оценить только через неизвестный временной интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Влияние перевязки или сохранения тестикулярной артерии на частоту наступления беременности и параметры спермограммы

Группа авторов изучили частоту наступления беременности после артериосохраняющей и артериолигирующей операции и продемонстрировали отсутствие существенных отличий. T. Matsuda и соавт. и M. Yamamoto и соавт. в своем исследовании выполняли операцию Паломо, H.K. Salem, T. Mostafa – субингвинальную варикоцелэктомию [1, 9, 10].

Авторы продемонстрировали отсутствие значимых отличий между артериосохраняющей и артериолигирующей варикоцелэктомией в отношении улучшения параметров спермограммы в послеоперационном периоде. Во время варикоцелэктомии перевязанный пучок сосудов H.K. Salem, T. Mostafa иссекали и отправляли на гистологическую оценку. В зависимости от выявления артерий в гистологических материалах пересеченных сосудов, авторы сформировали 2 группы пациентов. Авторы пришли к выводу, что случайное лигирование тестикулярной артерии во время субингвинальной варикоцелэктомии не влияет на частоту наступления беременности и параметры спермограммы. Авторы считают необходимым попытки сохранить тестикулярную артерию в случаях наличия в анамнезе сведений о ранее выполненных операциях на паховом канале [1, 9, 10].

Полученные результаты авторы обосновывают тем, что, во-первых, яичко имеет три источника кровоснабжения (тестикулярная, кремастерная артерии и артерия семявыносящего протока) и случайное лигирование тестикулярной артерии во время субингвинальной варикоцелэктомии не будет оказывать негативного влияния на яичко, так как есть другие источники его кровоснабжения. Во-вторых, количество тестикулярных артерий в паховой области может варьировать от 1-й до 3-х ветвей [1]. Гистологические исследования аутопсийного семенного канатика в паховой области в 17 случаях выявили в среднем 2,4 тестикулярной артерии [11]. Также в публикации С.V. Hopps и соавт., авторам удалось при выполнении субингвинальной варикоцелэктомии в 54% случаяв выявить 2 ветви тестикулярной артерии, в 8% случаях – три и более ветвей [12].

Одним из самых крупных рандомизированных проспективных исследований с большой выборкой пациентов является исследование K. Almekaty и соавт., где авторы провели анализ влияния артериосохраняющей и артериолигирующей операции у взрослых пациентов с варикоцеле и тяжелой олигозооспермией при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии на частоту наступления беременности и параметры спермограммы. Пациенты были рандомизированы на две группы: группе А (150 пациентов) была проведена варикоцелэктомия с сохранением артерии, а группе В (152 пациента) – варикоцелэктомия с перевязкой артерии. Авторы отметили более высокую частоту наступления беременности и значимое улучшение параметров спермограммы в группе А в течение 1 года наблюдения после операции. Однако при анализе двусторонних случаев варикоцеле в обеих группах восстановление параметров спермограммы было практически одинаковым. Авторы рекомендуют сохранение тестикулярной артерии у взрослых пациентов с тяжелой олигозооспермией при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии [4].

Аналогичное мнение в отношении необходимости сохранения тестикулярной артерии высказали A. Balci и соавт., S. Tarhan и соавт., которые продемонстрировали, что у пациентов с варикоцеле, которым выполнялась артериои лимфосохраняющая варикоцелэктомия отмечали существенное улучшение всех показателей параметров спермограммы. Balci A. и соавт. корреляционной связи между параметрами гемодинамики яичка и параметрами спермограммы не выявили [2, 13]. В исследовании S. Tarhan и соавт. у пациентов с артериосохраняющей операцией статистически значимо улучшились показатели концентрации и морфологии сперматозоидов, однако подвижность сперматозоидов не изменилась [2].

Влияние перевязки или сохранения тестикулярной артерии на послеоперационный объем яичка

Ряд авторов оценивали влияние артериосохраняющей и артериолигирующей варикоцелэктомии на увеличение тестикулярного объема в послеоперационном периоде. Авторы выявили отсутствие статистически значимых отличий в послеоперационном росте яичка между двумя группами и отсутствие случаев атрофии яичка, несмотря на преднамеренную перевязку тестикулярной артерии [1, 4, 14–17].

X. Qi и соавт. на основании мета-анализа рекомендуют, с целью упрощения оперативного вмешательства, снижение его длительности, а также уменьшения частоты послеоперационных осложнений, выполнять лапароскопическую варикоцелэктомию с перевязкой тестикулярных сосудов «единым блоком», учитывая отсутствие значимых отличий между результатами артериосохраняющей и -лигирующей операцией [17].

Влияние перевязки или сохранения тестикулярной артерии на частоту рецидива варикоцеле

K.S. Kim и соавт. продемонстрировали, что у пациентов, перенесших артериосохраняющую варикоцелэктомию, частота рецидива варикоцеле составила 22% в сравнении с группой артериолигирующей варикоцелэктомии, где показатель рецидива составил 5%. Лапароскопическая артериолигирующая варикоцелэктомия у подростков демонстрирует низкую частоту рецидива варикоцеле, а также увеличение объема яичка в послеоперационном периоде, эквивалентное росту объема при артериосохраняющей операции. Авторы рекомендуют использовать попытки сохранения тестикулярной артерии до проведения более масштабных, проспективных, рандомизированных исследований, демонстрирующих безопасность лигирования тестикулярной артерии в отношении оценки показателей спермограммы, догоняющего роста яичка [15].

Влияние перевязки или сохранения тестикулярной артерии на гемодинамику яичка

Группа авторов провели оценку параметров тестикулярного артериального кровотока у пациентов, которым выполняли артериосохраняющую варикоцелэктомию без дифференцировки по группам в зависимости от сохранения или лигирования тестикулярной артерии [2, 13, 18, 19].

Авторы в качестве оценочных критериев использовали следующие показатели гемодинамики яичка:

Пиковая систолическая скорость (ПСС);
Конечная диастолическая скорость (КДС);
Индекс пульсации (ИП);
Индекс резистентности (ИР).

Вышеописанные показатели изучали в следующих артериях:

Тестикулярная артерия;
Капсулярная артерия;
Интрапаринхиматозная артерия.

Ультразвуковые исследования проводились до операции, через 3 и 6 месяцев после варикоцелэктомии.

Авторы отметили статистически значимое улучшение всех перечисленных гемодинамических параметров в артериальном кровотоке яичка через 6 месяцев после операции [2, 13, 18, 19].

S. Tarhan и соавт. в своем анализе обнаружили статистически значимое улучшение показателей ПСС и КДС в тестикулярной артерии и достоверное снижение показателей ИП и ИР в капсулярной и интрапаренхиматозной артериях. Авторы также выявили отрицательную корреляционную взаимосвязь между показателями ПСС, ИР, ИП в капсулярной артерии яичка и показателями спермограммы в сторону улучшения последних. На основании своего исследования авторы считают показатели ИП, ИР в капсулярной артерии самыми оптимальными для оценки успеха варикоцелэктомии, так как они демонстрируют корреляционную взаимосвязь с показателями спермограммы [2].

Единственным исследованием, в котором проводилась сравнительная оценка между артериосохраняющей или артериолигирующей варикоцелэктомией в отношении изменения гемодинамики яичка в послеоперационном периоде является исследование V. Student и соавт. Авторы выполнили 75 лапароскопических варикоцелэктомий, из которых 48 пациентам – артериосохраняющую варикоцелэктомию, 27 пациентам – артериолигирующую. Авторы выявили, что индекс резистентности тестикулярных сосудов через 3 месяца после операции между двумя группами статистически значимо не отличался (0,69 против 0,65). Однако, в публикации не указаны дооперационные значения индекса резистентности и в какой именно артерии авторы его определяли [20].

Ряд авторов оценивали показатели артериального кровотока яичка у пациентов субклиническим варикоцеле и пациентов с олигоастеноспермией без сопутствующей хирургической патологии со стороны органов репродуктивного здоровья [21, 22].

G. Tsampoukas и соавт. провели анализ средних значений ПСС, КДС и ИР в интрапаренхиматозных артериях у 56 мужчин с субклиническим варикоцеле. В зависимости от изменений в параметрах спермограммы пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – 34 пациента с нормальными показателями спермограммы, 2 группа – 22 пациента со снижением минимум одного из показателей спермограммы. Авторы продемонстрировали, что показатели ПСС, КДС и ИР в интрапаренхиматозной артерии яичка между двумя группами значимо отличались в сторону существенного снижения артериальных показателей во 2 группе [21].

M. Zolfaghar-Khani и соавт. изучили индекс резистентности капсулярной и интрапаренхиматозной артерий яичка у 30 взрослых пациентов с олигоастеноспермией и 30 здоровых мужчин [22]. Авторы продемонстрировали, что индекс резистентности капсулярной (0,663±0,057) и интрапаренхиматозной артерий (0,624±0,051) яичка у пациентов олигоастеноспермией статистически значимо был выше показателей у здоровых мужчин (0,557±0,055 и 0,509±0,054). Определение индекса резистентности капсулярной и интрапаренхиматозной артерий яичка авторы считают неинвазивным способом диагностики бесплодия у мужчин с олигоастеноспермией. Следует отметить отсутствие у мужчин в данном исследовании какой-либо хирургической патологии со стороны органов репродуктивного здоровья в отличие от исследования G. Tsampoukas и соавт., где анализировали пациентов с субклиническим варикоцеле [21].

Влияние перевязки или сохранения тестикулярной артерии на морфологическую структуру яичка

Оценка морфологической структуры яичка при выполнении варикоцелэктомии с сохранением или лигированием тестикулярной артерии основаны на экспериментальных исследованиях на крысах.

Y.Q. Zheng и соавт. в своем исследовании выявили, что артериолигирующая варикоцелэктомия приводит к ишемии яичка, а впоследствии и к структурным гистологическим изменениям в яичке в сравнении с группой с артериосохраняющей операцией [23].

Аналогичное исследование позже провел и коллектив авторов во главе W-L. Zha, принципиальным отличием которого было изучение ткани придатка яичка в сравнении с Y.Q. Zheng и соавт., где изучали тестикулярную ткань яичка [23, 24].

Авторы делают вывод о том, что экспериментальные данные, полученные на животных моделях, не всегда экстраполируются на человека: механизм развития варикоцеле у людей и крыс может принципиально отличаться, как и эффект от артериосохраняющей или же артериолигирующей варикоцелэктомии, так как анатомо-физиологические особенности артериальной системы яичка у людей и крыс неодинаковы.

Влияние перевязки или сохранения тестикулярной артерии на гормональный фон

H.K. Salem, T. Mostafa провели анализ 95 взрослых пациентов с левосторонним варикоцеле, которым выполнялась субингвинальная варикоцелэктомия с попыткой сохранения тестикулярной артерии [1]. Во время варикоцелэктомии перевязанный пучок сосудов авторы иссекали и отправляли на гистологическую оценку. В зависимости от выявления артерий в гистологических материалах пересеченных сосудов, авторы сформировали 2 группы пациентов: 1 группа – 60 пациентов, которым выполнялась артериосохраняющая варикоцелэктомия, 2 группа – 35 пациентов перенесли артериолигирующую операцию. Был выполнен сравнительныйанализ оценки уровня ФСГ, ЛГ и общего тестостерона между этими группами, по результатам которого не выявлено статистически значимой разницы между исследуемыми группами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обзор литературы демонстрирует наличие публикаций, в которых вектор изучения влияния сохранения или лигирования тестикулярной артерии при варикоцелэктомии, в большей части, направлен на оценку частоты наступления беременности, улучшения параметров спермограммы, что практически невозможно применить в детской практике при оценке влияния артериосохраняющей или артериолигирующей варикоцелэктомии, так как реализация репродуктивного потенциала у подростков происходит в подавляющем большинстве случаев в неопределенный период после операции. В основном, все исследования, в которых применялись вышеуказанные принципы оценки роли тестикулярной артерии при варикоцелэктомии, выполнены у взрослых пациентов. В опубликованной литературе, исследования, в которых проводился бы сравнительный анализ изменения гемодинамики яичка до и после операции между артериосохраняющей и артериолигирующей варикоцелэктомией у подростков отсутствуют, что подчеркивает актуальность проведения подобных исследований. Их результаты позволят оценить объективно степень влияния перевязки тестикулярной артерии на разных уровнях при варикоцелэктомии на гемодинамику яичка, а также сформируют основу для разработки стандартизированного подхода для количественной оценки эффективности выполнения варикоцелэктомии у подростков.

ЛИТЕРАТУРА

Salem HK, Mostafa T. Preserved testicular artery at varicocele repair. Andrologia 2009;41(4):241-5. https://doi.org/10.1111/j.1439-0272.2009.00926.x
Tarhan S, Ucer O, Sahin MO, Gumus B. Long-term effect of microsurgical inguinal varicocelectomy on testicular blood flow. J Androl 2011;32(1):33-9. https://doi.org/10.2164/jandrol.109.009977
Chung SD, Wu CC, Lin VC, Ho CH, Yang SS, Tsai YC. Minilaparoscopic varicocelectomy with preservation of testicular artery and lymphatic vessels by using intracorporeal knot-tying technique: five-year experience. World J Surg 2011;35(8):1785-90. https://doi.org/10.1007/s00268-011-1115-6
Almekaty K, Zahran MH, Zoeir A, Minhas S, Salem K. The role of artery-preserving varicocelectomy in subfertile men with severe oligozoospermia: a randomized controlled study. Andrology 2019;7(2):193-8. https://doi.org/10.1111/andr.12580
Rizkala E, Fishman A, Gitlin J, Zelkovic P, Franco I. Long-term outcomes of lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Urol 2013;9(4):458-63. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2012.12.009
Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K, et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic, and microsurgical approaches. J Urol 2008;180(1):266-70. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2008.03.049
Kattan S. The impact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence rate and short postoperative outcome. Scand J Urol Nephrol 2001;35(3):218-21. https://doi.org/10.1080/003655901750291999
Borruto FA, Impellizzeri P, Antonuccio P, Finocchiaro A, Scalfari G, Arena F, et al. Laparoscopic vs open varicocelectomy in children and adolescents: review of the recent literature and meta-analysis. J Pediatr Surg 2010;45(12):2464-9. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.07.007
Matsuda T, Horii Y, Yoshida O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy? J Urol 1993;149(6):1357-60. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)36391-7
Yamamoto M, Tsuji Y, Ohmura M, Hibi H, Miyake K. Comparison of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy: effect on postoperative spermatogenesis. Andrologia 1995;27(1):37-40. https://doi.org/10.1111/j.1439-0272.1995.tb02093.x
Jarow JP, Ogle A, Kaspar J, Hopkins M. Testicular artery ramification within the inguinal canal. J Urol 1992;147(5):1290-2. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)37545-6
Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol 2003;170(6):2366-70. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000097400.67715.f8
Balci A, Karazincir S, Gorur S, Sumbas H, Egilmez E, Inandi T. Long-term effect of varicocele repair on intratesticular arterial resistance index. J Clin Ultra-sound 2008;36(3):148-52. https://doi.org/10.1002/jcu.20439
Atassi O, Kass EJ, Steinert BW. Testicular growth after successful varicocele correction in adolescents: comparison of artery-sparing techniques with the Palomo procedure. J Urol 1994;153(2):482-3. https://doi.org/10.1097/00005392-199502000-00065
Kim KS, Lee C, Song SH, Cho SJ, Park S, Moon KH, et al. Impact of internal spermatic artery preservation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence and the catch-up growth rate in adolescents. J Pediatr Urol 2014;10(3):435-40. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2013.11.003
Yu W, Rao T, Ruan Y, Yuan R, Cheng F. Laparoscopic varicocelectomy in adolescents: artery-ligation and artery-preservation. Urology 2016;89:150-4. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.11.028
Qi X, Wang K, Zhou G, Xu Z, Yu J, Zhang W. The role of testicular artery in laparoscopic varicocelectomy: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2016;48(6):955-65. https://doi.org/10.1007/s11255-016-1254-7
Ener K, Üçgül YE, Okulu E, Aldemir M, Işik E, Kayigil Ö, et al. Comparison of arterial blood supply to the testicles in the preoperative and early postoperative period in patients undergoing subinguinal varicocelectomy. Scand J Urol 2015;49(2):169-73. https://doi.org/10.3109/21681805.2014.956331
Sharma S, Shimpi RK. Estimation of haemodynamic changes in varicocele testis and results after microsurgical sub-inguinal varicocelectomy. Urologia 2023;90(1):164-9. https://doi.org/10.1177/03915603211069013
Student V, Zatura F, Scheinar J, Vrtal R, Vrána J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. Eur Urol 1998;33(1):91-4. https://doi.org/10.1159/000019517
Tsampoukas G, Dellis A, Papatsoris A. Bilateral disease and intratesticular haemodynamics as markers of dyspermia in patients with subclinical varicocele: a prospective study. Arab J Urol 2019;17(4):298-304. https://doi.org/10.1080/2090598X.2019.1647676
Zolfaghar-Khani M, Majidi H, Feizzadeh B, Sabaghi M. Diagnostic accuracy of resistive index of capsular and intratesticular branches of testicular arteries in infertile men with oligoasthenospermia: a case-control study. Biomedicine (Taipei) 2020;10(4):18-22. https://doi.org/10.37796/2211-8039.1036
Zheng YQ, Zhang XB, Zhou JQ, Cheng F, Rao T, Yao Y. The effects of arteryligating and artery-preserving varicocelectomy on the ipsilateral testes in rats. Urology 2008;72(5):1179-83. https://doi.org/10.1016/j.urology.2008.03.035
Zha WL, Yu W, Zhang X, Zheng YQ, Cheng F, Rao T, et al. Effects of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy on ipsilateral epididymis of varicocele-induced rats. Urology 2011;77(4):1008.e9-1008.e15. https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.11.013