Анализ хирургического лечения пациентов детского возраста с обструктивными уропатиями удвоенной почки

ВВЕДЕНИЕ

Удвоение почки – распространенная аномалия верхних мочевых путей в детском возрасте. Ее встречаемость составляет 0,8% [1], в то время как частота полного удвоения –0,2% [2]. Большинство детей с удвоением почки не имеют каких-либо проявлений и аномалия становится случайной находкой и не требует наблюдения или лечения. Однако есть группа пациентов, имеющих обструктивные уропатии удвоенной почки, нуждающиеся в оперативном лечении. Среди таких уропатий можно выделить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), обструктивный мегауретер с или без уретероцеле, эктопию мочеточника одного из сегментов удвоенной почки, а также гидронефроз сегмента.

Варианты хирургического лечения пациентов с обструктивными уропатиями удвоенной почки включают реимплантацию задействованного мочеточника или мочеточников единым блоком, эндоскопическую коррекцию ПМР, геминефрэктомию, уретероуретеростомию. Все операции возможно выполнить как открытым, так и малоинвазивным способом. Вопрос выбора оптимальной тактики оперативного лечения до сих пор остается дискутабельным, каждая операция имеет как преимущества, так и недостатки.

Цель исследования – проанализировать результаты хирургического лечения пациентов детского возраста с обструктивными уропатиями удвоенной почки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 109 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет (125 почечных единиц), прооперированных по поводу обструктивных уропатий удвоенной почки в период с 2014 по 2023 г. Хирургическое лечение выполнялось на базе 4 стационаров: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург), СПБ ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий» (г. Санкт-Петербург), ГУ «Республиканская детская клиническая больница» (г. Сыктывкар), СПБ ГБУЗ «Детская городская больница № 22» (г. Колпино).

В исследование вошли пациенты с полным удвоением верхних мочевых путей. Исключены из исследования дети с гидронефрозом сегмента, а также подвергшиеся изолированно эндоскопической коррекции ПМР или трансуретральному рассечению уретероцеле.

Среди 109 пациентов было 43 (39,4%) мальчика, 66 (60,6%) девочек. Возраст пациентов составил от 1 до 186 мес, медиана возраста – 12 мес (6;24). Левосторонний процесс наблюдался у 52 (47,7%) детей, правосторонний – у 41 (37,5%), двусторонний – у 16 (14,8%).

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от примененной методики оперативного лечения: 1-я группа – дети, которым выполнена уретероцистонеостомия (n=37); 2-я – пациенты, подвернутые геминефрэктомии (n=44); 3-я – дети, которым проведена уретероуретеростомия (n=28). Проанализированы возрастной и гендерный состав каждой группы, а также распределение обструктивных уропатий. Примененные методы хирургического лечения оценивали по следующим параметрам: время операции, наличие интраоперационных осложнений, общее количество послеоперационных осложнений, их распределение по степени тяжести согласно классификации Clavien-Dindo, количество и объем потребовавшихся повторных операций.

Для статистического анализа использовали критерии Краскела–Уоллиса и χ2 Пирсона в программе Statistica 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявлено, что группы сопоставимы между собой по возрастному и гендерному составу (р=0,41 и р=0,15 соответственно), статистически значимой разницы не выявлено. Распределение обструктивных уропатий в каждой группе представлено в табл. 1.

Медиана продолжительности операции составила 100, 115 и 120 мин соответственно в каждой группе (р=0,0073). Интраоперационных осложнений, в том числе кровопотери, потребовавшей гемотрансфузии, не выявлено ни у одного пациента. Общее количество послеоперационных осложнений представлено в табл. 2.

Выявлена статистически значимая разница между группами, при этом самое большое количество послеоперационных осложнений наблюдалось после уретероцистонеоимплантации, меньшее – после уретероуретеростомии. Все осложнения были разделены по степеням согласно классификации Clavien-Dindo, при этом 1-я группа отличалась самым большим количеством осложнений IIIb степени (а именно повторные операции, к которым относятся операция Cohen – 3 (8,1%) пациента, операция Gregoir – 1 (2,7%) пациент, лапароскопическая геминефрэктомия – 4 (10,8%) пациента, уретероуретеростомия –1 (2,7%) пациент. В отличие от остальных 2-я группа характеризовалась наличием осложнений IVa степени, которые включали резкое снижение или полную потерю функции оставшегося после геминефрэктомии сегмента удвоенной почки – 3 (6,8%) пациента, двое из которых потребовали проведения нефрэктомии. Кроме того, во 2-й группе выявлено такое осложнение, как формирование кисты полюса почки с последующим ее удалением – 1 (2,3%) пациент. После геминефрэктомии 2 (4,5%) детям выполнена повторная уретероцистонеоимплантация в связи с ПМР.

Таблица. 1. Распределение обструктивных уропатий в группах сравнения         
Table 1. Distribution of obstructive uropathies in comparison groups

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс.         
VUR – vesicoureteral reflux

Особого внимания заслуживают пациенты, которым осуществлены повторные оперативные вмешательства. Общее количество повторных операций в каждой группе представлено на рис. 1.

При этом все повторные операции были разделены на 2 категории:

• «малые», к которым отнесены эндоскопическая коррекция ПМР, а также удаление мочеточникового стента в срочном порядке;
• «большие», включившие реимплантацию мочеточника, геминефрэктомию, нефрэктомию, удаление кисты почки.

Таблица 2. Общее количество осложнений в сравниваемых группах         
Table 2. Total number of complications in the compared groups

        
Рис. 1. Пример гонады с нарушением фиксации и большой длиной семенного канатика после эпизода перекрута         
Fig. 1. Histogram showing the distribution of patients requiring reoperations in each group

Выявлено, что в первых двух группах все повторные операции относили к категории «больших», в то время как в 3-й группе зарегистрировано 4 (80%) «малых» и 1 (20%) «большая», а именно реимплантация мочеточника (р=0,002).

Эффективность уретероуретеростомии можно проиллюстрировать клиническим наблюдением: пациенту Х., 1 года, диагностировано полное удвоение левой почки с обструктивным мегауретером верхнего сегмента (рис. 2). Выполнена лапароскопическая проксимальная уретероуретеростомия, послеоперационный период протекал гладко. Рентгенурологическое обследование через 6 мес после операции выявило проходимость уретероуретероанастомоза, нормализацию уродинамики верхних мочевых путей (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Геминефрэктомия остается распространенным методом хирургического лечения обструктивных уропатий удвоенной почки при подозрении на отсутствие или резкое снижение функции сегмента [3, 4]. Однако многие авторы отмечают наличие таких грозных послеоперационных осложнений, как снижение или полная потеря функции оставшегося сегмента. Частота такого осложнения, по разным данным, составляет от 2,4 до 9,1% [5, 6], в исследовании L. Joyeux et al. этот показатель достигает 17% [7]. Наши результаты сопоставимы с общемировыми, снижение или полная потеря функции сегмента выявлена в 6,8% случаев, при этом у 2 (4,5%) детей потребовалось проведение нефрэктомии.

        
Рис. 2. Внутривенная урограмма пациента Х., 1 года: визуализируется обструктивный мегауретер верхнего сегмента удвоенной левой почки (по данным цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен)         
Fig. 2. Intravenous urogram of patient X., 1 year old: obstructive megaureter of the upper segment of the duplicated left kidney is visualized (according to cystography, vesicoureteral reflux is not detected)

        
Рис. 3. Внутривенная урограмма пациента Х. через 6 мес после лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии: анастомоз проходим, уродинамика верхних мочевых путей не нарушена         
Fig. 3. Intravenous urogram of patient X. 6 months after laparoscopic proximal ureteroureterostomy: the anastomosis is patent, the urodynamics of the upper urinary tract is not impaired

Формирование кист полюса почки также является описанным осложнением после геминефрэктомии. По данным авторов во главе с M.S. Gundetti, частота наличия кист в послеоперационном периоде составляет 8% [8]. В нашем исследовании описанное осложнение выявлено в 4,5% случаев, при этом потребовалось лапароскопическое иссечение кисты в связи с ее размером и наличием болевого синдрома.

Лапароскопическая уретероуретеростомия – эффективная альтернатива геминефрэктомии [9, 10]. Применение данной методики стало еще более широким после появления малоинвазивной хирургии [11].

Безусловно, и уретероуретеростомия может иметь осложнения, однако они сопоставимы с таковыми после других операций [3, 12]. Собственные данные позволили сделать вывод, что, исходя из количества и тяжести послеоперационных осложнений, уретероуретеростомия считается самой безопасной методикой. Описанные в литературе осложнения в виде несостоятельности анастомоза [13] или его стеноза [14] среди наших пациентов не выявлены.

Лапароскопическая уретероуретеростомия имеет наименьшее количество осложнений, а также приводит к наименьшему количеству повторных вмешательств, подавляющее большинство из которых выполнены с применением малоинвазивной эндоскопической техники. Лишь у 1 (3,6%) пациента наблюдается в динамике расширение полостной системы и мочеточников сегментов удвоенной почки после дистальной уретероуретеростомии, при отсутствии обострений пиелонефрита и повышения лабораторных показателей почечного обмена. У остальных же детей по данным рентгенурологического обследования отмечена нормализация уродинамики верхних мочевых путей, удовлетворительная проходимость уретероуретероанастомоза и сокращение собирательной системы пораженного сегмента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопическая уретероуретеростомия – эффективная и безопасная методика лечения обструктивных уропатий удвоенной почки, позволяющая нормализовать уродинамику верхних мочевых путей и сохранить функцию сегментов удвоенной почки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Atwell JD, Cook PL, Howell CJ, Hyde I, Parker BC. Familial incidence of bifid and double ureter. J Arch Dis Child. 1974;49(10):825-26. https://doi.org/10.1136/adc.49.10.825-c
2. Chengchuang W, Fengming J, Huangchenghao Z, Zhigang Y, Li Li, Bing Y. Treatment for complete bilateral duplex kidneys with severe hydronephrosis and ureterectasis of the upper moiety in a child: A case report and literature review. J Front Surg. 2022;9:1019161. https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.1019161
3. De Caluwe D, Chertin B, Puri P. Fate of the retained ureteral stump after upper pole heminephrectomy in duplex kidneys. J Urol. 2002;168(2):679-80. https://doi.org/10.1097/00005392-200208000-00076
4. Esposito C, Escolino M, Autorino G, Borgogni R, Paternoster M, Coppola V, et al. Laparoscopic Partial Nephrectomy for Duplex Kidneys in Infants and Children: How We Do It. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2021;31(10):1219-23. https://doi.org/10.1089/lap.2021.0396
5. Jayram G, Roberts J, Hernandez A, Heloury Y, Manoharan S, Godbole P, et al. Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J Pediatr Urol. 2011;7(3):272-75. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2011.02.029 
6. Wadham B, DeSilva A, Connolly T, Alshafei A, Keene D, Hennayake S. The place of retroperitoneoscopic heminephroureterectomy for duplex kidney in children; risk of damage to the remnant moiety and strategies to reduce the risk. J Pediatr Urol. 2021;17(5):708.e1-708.e8. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2021.07.033
7. Joyeux L, Lacreuse I, Schneider A, Moog R, Borgnon J, Lopez M, et al. Long-term functional renal outcomes after retroperitoneoscopic upper pole heminephrectomy for duplex kidney in children: a multicenter cohort study. J Surg Endosc. 2017;31(3):1241-49. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5098-0
8. Gundeti MS, Ransley PG, Duffy PG, Cuckow PM, Wilcox DT. Renal outcome following heminephrectomy for duplex kidney. J Urol. 2005;173(5):1743-44. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000154163.67420.4d
9. Tao C, Mao C, Cao Y. Comparative analysis of laparoscopic and open ureteroureterostomy for the treatment of pediatric duplicated kidneys: a clinical efficacy and safety study. J Transl Pediatr. 2024;13(5):738-47. https://doi.org/10.21037/tp-23-621
10. Herz D, Smith J, McLeod D, Schober M, Preece J, Merguerian P. Robot-sassisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. J Pediatr Urol. 2016;12(1):44.e1-7. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2015.04.046
11. Yassegoungbe MG, Bensaid R, Montalva L, Lecompte J-F, Glatz G, Gerstner A, et al. Results of ureteroureteral anastomosis in pathological duplex kidney. J Pediatr Urol. 2024;20(3):485.e1-485.e6. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2024.01.008
12. Каганцов И.М., Щедров Д.Н., Сизонов В.В., Дубров В.И., Бондаренко С.Г., Кузовлева Г.И. и др. Синдром культи мочеточника после уретероуретероанастомоза, геминефрэктоми и нефрэктомии у детей. Вестник урологии. 2020;8(4):32-43. [Kagantsov IV, Shchedrov DN, Sizonov VV, Dubrov VI, Bondarenko SG, Kuzovleva GI, et al. Ureteral stump syndrome after ureteroureteroanastomosis, heminephrectomy and nephrectomy in children. Urology Herald. 2020;8(4):32-43. (in Russian)] https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-32-43
13. Ellison JS, Lendvay TS. Robot-assisted ureteroureterostomy in pediatric patients: current perspectives. J Robot Surg. 2017;4:45-55. https://doi.org/10.2147/RSRR.S99536
14. McLeod DJ, Alpert SA, Ural Z, Jayanthi VR. Ureteroureterostomy irrespective of ureteral size or upper pole function: a single center experience. J Pediatr Urol. 2014;10(4):616-19. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.05.003